Temario
Tema 6.
Tipología de los eventos adversos
Un evento adverso (EA) se define como un incidente derivado de la atención en salud que, de manera no intencionada, causa daño al paciente. Dicho daño puede variar en gravedad, desde leve hasta severo. Estos eventos suelen ser consecuencia de un error o una falla activa que ocurre de forma directa durante el proceso asistencial (Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, 2020).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) presenta la siguiente clasificación de los eventos adversos así:
- Leve: evento adverso que causa daño, pero no compromete la funcionalidad, no requiere hospitalización o no prolonga la hospitalización en pacientes que están en internación.
- Moderado: Es aquel que genera hospitalización, o por el cual se aumenta, hay un daño evidente que compromete la funcionalidad en muchos casos de forma temporal, pasajera.
- Grave o Severo: aquí encontramos afectación de la funcionalidad, generalmente requiere cambios de servicio a un mayor nivel de complejidad. Puede haber discapacidad permanente y en muchos casos la muerte. Este evento adverso puede ser considerado como Evento adverso centinela o Evento adverso trazador por la magnitud del impacto en el paciente y en su entorno familiar.
Se debe considerar además la evitabilidad del evento adverso así:
- Prevenible: es aquel daño que pudo ser evitado con la adherencia a los protocolos (de aplicación estrictamente obligatoria), con el cumplimiento a las inducciones y reinducciones, formación académica estricta, práctica (experiencia) en la ejecución de labores que así lo requieren, etc.
- No prevenible: es aquel que se presenta a pesar de que se hace seguimiento estricto del “deber ser” asistencial, respeto por la literatura existente (probada), experticia requerida. Cuando seguimos las indicaciones impartidas en los Procedimientos Institucionales normalizados. Pero en el cual queda completamente claro el hecho que no es una complicación.
La Secretaría Distrital de Salud de Bogotá en el año 2017 presentó la siguiente tabla de factores contributivos que son aquellas condiciones previas a que se cometa un error en la atención en salud:
Tabla de factores contributivos desarrollada en el marco del trabajo de seguridad del paciente en el año 2017 Secretaría Distrital de Salud Bogotá - OPS.
Los riesgos se deben gestionar a través de un plan de mejora, analizando el caso para evitar que se repita y hacer un seguimiento a nuevos casos.
Aplico lo
aprendido
La matriz de riesgos en el servicio farmacéutico
El modelo de gestión del servicio farmacéutico establece que se debe contar con una matriz de riesgos de los diferentes procesos misionales, como la dispensación, entre otros.
Es el momento de revisar esa matriz de riesgos y hacer énfasis en los riesgos que pueden generar eventos adversos con los productos farmacéuticos en los pacientes y en la comunidad, una vez actualizado hay que socializarlo con el equipo de trabajo para que seamos proactivos y logremos reducir dichos riesgos.